王怀洲医生的科普号

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去年首都医科大学附属北京同仁医院王宁利教授团队在British Journal of Ophthalmology上发表了一篇题为“Microcatheter-assisted trabeculotomy versus rigid probetrabeculotomy in childhood glaucoma.”(微导管引导的小梁切开术与硬探针小梁切开术治疗儿童青光眼的疗效比较)的文章，文章介绍了微导管引导的小梁切开术这一新术式，并对新术式的临床疗效与传统的小梁切开刀行小梁切开术治疗儿童青光眼的临床疗效进行了对照研究。先天性青光眼的治疗始终需要靠手术治疗，但先天性青光眼的治疗对全世界眼科大夫来说都是一大挑战，治疗技术发展了近半个世纪却仍存在较高的失败率和严重的并发症，这使得先天性青光眼一直被认为是难治性青光眼。作为国内粘小管成形术的执行先驱，首都医科大学附属北京同仁医院王宁利教授团队从2010年在国内率先开展粘小管成形术以来，一直着眼于术式的改良和推广，从随动跟进的“消化吸收”，迈向了主动领先的“再创新”。早在2010年即开始将这一术式改良并应用于先天性青光眼的治疗。借用该术式中的发光微导管不仅能保证切开部位的准确性，还可能一次手术切开全部Schlemm管内壁及小梁网，从而使手术效果更好且减少多次手术的概率。手术步骤如下：在上方做以穹隆为基底的结膜瓣，制作深浅两层巩膜瓣，暴露schlemm’s管，将发光微导管插入Schlemm’s管的断端，顺Schlemm’s管走行，直至从对侧断端穿出。当穿通遇到阻力或迷路时，可少许回退微导管并通过微导管内的粘弹剂注入管道推注少许Healon GV粘弹剂以扩张管腔、解除阻力，再次往前送管。微导管穿通后，以“拉钱袋”方式牵拉微导管两端以切开全周Schlemm’s管内壁及小梁网。冲洗前房积血后密闭缝合巩膜瓣和结膜瓣。文章进一步回顾性的分析了2014年2月至2015年2月期间行该新术式的22只眼的手术疗效，并将其结果与2013年2月至2014年2月期间接受传统小梁切开术（Harms小梁切开刀切开120度小梁网）的21只眼的手术疗效进行对照。结果显示接受新术式的患眼的术后眼压更低，眼压下降幅度更大，条件成功率更高（图1，图2，图3）。前房积血是最常见的并发症，其发生率在两组间无显著差异。而传统小梁切开术组术后出现1例脉络膜脱离。虽然传统的小梁切开术在部分患者效果不错，但临床中发现，先天性青光眼多存在角巩膜缘极度扩张，术中准确找到Schlemm’s管断端是手术的难点，也是手术成功的关键。而且即使准确切开，一次手术也只能切开120度，切开部位一旦出现部分粘连则可能出现眼压失控。粘小管成形术是近年来出现的一种治疗成人开角型青光眼的新手术技术，其中发光的微导管的使用能在直视下准确的实现360°Schlemm管的穿通。该课题组在国内率先开展粘小管成形术的同时，在国内首创的将该技术推广运用于小梁切开术，并与国际上Sarkisian SR Jr. 等人开展该技术同步。在治疗先天性青光眼的小梁切开术中，使用这种技术能准确定位Schlemm管断端，360°穿通Schlemm管后很容易行360°小梁切开，使一次手术达到最大的疗效，减少再次手术的几率，减少多次手术的全麻风险及对患儿的影响。即使不能完全穿通，当遇到阻力或出现迷路时，也能知道出现这些问题的具体位置以及迷路的方向，以免迷路造成的其它损伤，从而提高手术安全性。该课题组进一步在国内外首次将该术式的疗效与传统小梁切开术进行对照研究，结果表明新术式降眼压效果更好，成功率更高，且没有严重并发症。短期临床观察证实该手术是一种安全有效的手术方式。这一术式也能成功帮助青光眼大夫克服传统小梁切开术中无法正确判断是否成功暴露Schlemm管断端的难题，一旦得到推广，必将大大提高全国先天性青光眼治疗的成功率，为患儿及其家庭带来更多的福音。王怀洲，石砚，王宁利